Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

Начальнику управления департамента

социальной защиты населения Иркутской области по

____________________________________________________________________ ________________

(наименование)

от гр. _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ ________________

(полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован (а) по адресу г. ____________ ул. ________________________ дом ____ кв. _____

дата регистрации _________________________ номер телефона _____________________

Данные паспорта заявителя:

Серия _______ N _______ выдан (кем и когда) ______________________________________________

Заявление

В соответствии с Постановлением администрации Иркутской области от 3 декабря 2007 г. N 281-па прошу предоставить меру социальной поддержки в виде единовременной выплаты семьям при рождении ребенка

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ________________

(полностью день, месяц и год рождения ребенка)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность родителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Справка с места жительства о составе семьи
4	Документы, подтверждающие доход членов семьи

____________________________________________________________________ ________________

Я, _________________________________________________________________________ _________

предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Выплату прошу перечислять в __________________________________________________________

(наименование банка или иной кредитной организации)

на мой текущий счет N _________________________________________________________________

"____"________________________ 20 г. __________________________

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Документы _______________________________ приняты "___"_____________ 20_ г.

Регистрационный N ____

Подпись лица, принявшего документы ________________________________________