Приложение 1. Заявление о компенсации расходов на проезд

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению

     ________________________________________________________________

       (наименование управления Министерства социального развития,

                     опеки и попечительства области)

                                  Заявление

                      о компенсации расходов на проезд

     От _________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                           нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Законный представитель недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                      (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     На основании статьи 1 Закона Иркутской области от  17  декабря  2008

года N 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и  лиц,

признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области"

прошу выплатить мне компенсацию расходов на проезд через (нужное указать):

     а) организацию федеральной почтовой связи __________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

выплачивать через отделение связи N _____________________

     б) кредитную организацию ___________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                       (N текущего счета заявителя)

     в) иную организацию ________________________________________________

                                     (наименование организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Дата		Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют	Подпись специалиста

     Заявление зарегистрировано "___" __________ 200___ г. N ____________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _________________________ зарегистрированы

"_____" _____________ 200___ г.

     _________________________________________ подпись