Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации (субсидии) на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 1

к Временному регламенту

                                                       Начальнику отдела

                                            социальной защиты управления

                                             социальной защиты населения

                                        комитета по управлению__________

                                        округом администрации г.Иркутска

                          Заявление N

            о предоставлении компенсации (субсидии)

             на оплату жилья и коммунальных услуг

от_________199_г.

Я,_____________________________________________________________________,

        (Фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________

дом_____,корпус____кв.____. Паспортные данные: серия_______ N__________

выдан_________________кем______________________________________________

когда_______________ дата рождения_____________________, являющийся(ая)

нанимателем, собственником,  арендатором   данного   жилого   помещения

         (нужное подчеркнуть)

количество членов семьи______________ чел.,

занимаемая площадь__________________кв.м.,

размер платы за жилье и коммунальные услуги_____________ руб.,

совокупный доход____________ руб.

cумма  полученных  льгот  предоставленных  в соответствии с действующим

законодательством_____________________  руб.,   размер    задолженности

по  оплате  за  жилье  и   коммунальные    услуги _________________руб.

           (данные графы заполняется специалистом сектора

                       жилищных компенсаций)

_______________________________________________________________________

Прошу   предоставить    жилищную   компенсацию    (субсидию)  на оплату

жилья и коммунальных услуг.

Прилагаемые документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Я,_______________________, подтверждаю, что сведения, предоставленные для

получения  жилищных   компенсаций   точны.   Я   предупрежден,   что   за

представление неполной или недостоверной информации несу  ответственность

в  соответствии  с   Временным   регламентом   предоставления   гражданам

компенсаций  (субсидий)  на  оплату  жилья  и  коммунальных  услуг  в  г.

Иркутске.

_____________________________                    ________________

Подпись представителя семьи                             Дата

Документы принял(а)

____________________________                     ________________

         (Ф.И.О)                                        Дата

     Обязательства гражданина получающего жилищную компенсацию

     - при изменение состава семьи и уровня ее  доходов  в  течение  трех

дней  обязуюсь  представить  необходимые  подтверждающие   документы;   -

задолженность по оплате за жилье и коммунальные услуги в  сумме  ________

руб. обязуюсь выплачивать ежемесячно ________ руб. до  полного  погашения

задолженности. (сумма выплаты  не  должна  быть  ниже  суммы  начисленной

жилищной компенсации в месяц) .

     Даю  согласие  любой  организации,   банку,   почтовому   отделению,

работодателю (в.ч.  по  гражданско  -  правовому  договору)  ,  налоговой

инспекции, держателям медицинских карт и  школьных  документов,  а  также

жилищной   организации   предоставлять   сектору   жилищных   компенсаций

(субсидий) отдела социальной защиты Управления социальной защиты комитета

по управлению _______________ округом запрашиваемые сведения, необходимые

для  начисления  причитающейся   мне   жилищной   компенсации.   Согласие

действительно на протяжении одного года с момента  подписания  Справки  о

предоставлении компенсации (субсидии)  на  оплату  жилья  (  коммунальных

услуг.

     Для запроса может использоваться копия моего заявления.

_____________________________                      ______________

 Подпись представителя семьи                             Дата

Заместитель мэра

С.И.Дубровин

Начальник департамента

социальной защиты

Г.Д.Родина