Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

ГАРАНТ:

См. форму Акта в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                                     Акт

                     проверки жилищных условий заявителя

    Населенный пункт ___________________________ "___"_________ 19__ г.

                     (город, поселок, село и др.)

    Комиссия в составе ________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

___________________, проживающего в доме N ____, корпус N ____ кв. ____

ул. _________________________________, и установила следующее:

    1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________

                                                 (местного Совета

_______________________________________________________________________

          народных депутатов, ведомства, жилищно-строительного

               кооператива, на праве личной собственности)

состоит из _____________ комнат жилой площади ____________  кв. метров

Размер каждой комнаты _____________________________________ кв. метров

Комнаты ______________________ на ___________ этаже в _________________

           (изолированные, смежные)

этажном доме.

Дом ___________________________________________________________________

          (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _______________________________ Квартира ______________________

        (сухие, сырые, светлые, темные)        (отдельная, коммунальная)

    2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________

_______________________________________________________________________

           (водопровод, канализация,  горячая вода,  отопление,

_______________________________________________________________________

                (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

    3. _____________________________________________________ наниматель

                      (фамилия, имя, отчество)

жилого помещения, член  жилищно-строительного кооператива,  собственник

дома (нужное подчеркнуть).

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рож- дения

Родственные отношения

С какого времени проживает в данном населенном пункте

Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно

Место работы, долж- ность

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводятся в соответствии с источником

    5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________

                                                     (семья инвалида

_______________________________________________________________________

    Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера,

_______________________________________________________________________

                        многодетная семья и т.д.)

    6. Заключение комиссии ____________________________________________

                                               Подписи членов комиссии

                                               _______________________

                                               _______________________

                  М.П.                         _______________________

                                    Начальник жилищно-эксплуатационной

                                    организации ______________________

                                                    (подпись)

                                    Подпись заявителя ________________