Приложение. Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области

Приложение

к Постановлению главы администрации

Иркутской области

от 2 февраля 1993 г. N 12

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области

С изменениями и дополнениями от:

17 июля 1995 г.

I. Введение

Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Иркутской области в рамках обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Медицинские услуги в рамках гарантированного объема представляются на всей территории Иркутской области в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

На основе территориальной программы в городах, районах Иркутской области разрабатываются и утверждаются городские, районные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема установленного территориальной программой.

Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также областным комитетом здравоохранения.

Медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 17 Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР" страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных организациях, учреждениях и на временно нерентабельных государственных предприятиях осуществляют администрация области, администрация города (района) за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах на эти цели.

II. Гарантированный перечень видов медицинской
помощи, финансируемый из средств бюджета,
выделяемого на здравоохранение

1. Первичная медицинская помощь:

1.1. Доврачебная помощь:

- при острых и обострении хронических заболеваний;

- при травмах, отравлениях и несчастных случаях.

1.2. Скорая медицинская помощь при:

- внезапных заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни больного;

- острых тяжелых заболеваниях;

- родах;

- несчастных случаях, отравлениях и травмах.

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Иркутской области от 17 июля 1995 г. N 169 в пункт 1.3 Раздела II настоящей Программы внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь:

- оказание помощи и лечение при острых и обострении хронических заболеваний;

- оказание помощи и лечения при травмах, отравлениях и несчастных случаях;

- диагностика и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение;

- организация и проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослому неработающему населению;

- диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных мероприятий и профилактических мероприятий;

детям от 0 до 14 лет, включая логоневрозы;

подросткам от 15 до 18 лет, включая логоневрозы;

учащимся и студентам очных форм обучения;

беременным женщинам и родильницам;

введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов;

женщинам и мужчинам, страдающим бесплодием;

инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и приравненных к ним лицам, участникам войны в Афганистане, лицам, подвергшимся радиоактивному воздействию при аварии на Чернобыльской АЭС;

беженцам и вынужденным переселенцам;

малым народностям Севера (эвенки, тофы);

больным туберкулезом, эндокринными и онкологическими заболеваниями, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, психическими, венерическими заболеваниями, больным алкоголизмом и наркоманиями, лицам, вышедшим из мест лишения свободы (ст.62 УК РСФСР) и ЛТП, лицам с сочетанием туберкулеза и алкоголизма;

прерывание беременности малых сроков методом вакуум аспирации.

1.4. Стоматологическая помощь (в полном объеме):

- детям от 0 до 14 лет;

- подросткам от 15 до 18 лет;

- учащимся и студентам очных форм обучения;

- беременным и женщинам, имеющих детей в возрасте до 3-х лет;

- инвалидам, пенсионерам;

- беженцам и вынужденным переселенцам;

- неотложная стоматологическая помощь;

- диагностика, лечение гингивитов, заболеваний слизистой оболочки полости рта, новообразований челюстно-лицевой области.

1.5. Восстановительное лечение в амбулаторных условиях:

- детей в возрасте до 14 лет;

- подростков в возрасте от 15 до 18 лет;

- больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, с врожденными пороками развития и детскими церебральными параличами;

- с профессиональными заболеваниями (кроме острых отравлений), последствиями воздействия других экологических неблагоприятных факторов, со стойкими последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний в виде грубых нарушений функций движения, а также с рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года).

2. Стационарная помощь:

- больным с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний;

- больным заболеваниями и состояниями представляющими непосредственную угрозу для жизни пациента или окружающих;

- больным с травмами, ожогами, отравлениями;

- при беременности и родах;

- при абортах по медицинским и социальным показаниям;

- госпитализация больных для проведения сложных диагностических исследований, требующих стационарного режима;

- стационарное лечение больных туберкулезом, эндокринными и онкологическими заболеваниями, наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом (первичный курс), инфекционными заболеваниями;

- стационарное лечение с трансплантацией органов и тканей, проведение хронического гемодиализа;

- особо дорогостоящие виды медицинской помощи по специальному перечню;

- хирургическая стерилизация по медицинским показаниям.

2.1. Стационарное восстановительное лечение:

- детей в возрасте до 14 лет;

- подростков в возрасте от 15 до 18 лет;

- с заболеваниями и повреждениями спинного мозга;

- с врожденными пороками развития и детскими церебральными параличами;

- последствия калечащих операций, сосудистых заболеваний головного мозга со стойкими неврологическими нарушениями, травм и операций на головном мозге со стойкими неврологическими нарушениями, заболеваний и повреждений периферической нервной системы со стойкими неврологическими нарушениями, а также других заболеваний и повреждений со стойкими нарушениями функций движения; рубцовыми посттермическими и химическими поражениями;

- острым инфарктом миокарда.

В части 2 и 2.1. программы не входит пребывание больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода.

Медицинская помощь финансируемая из средств бюджета, выделяемого на здравоохранение оказывается следующим контингентам населения:

- пенсионеры 564,3 тыс. человек;

- дети 753,2 тыс. человек;

- учащиеся техникумов и студентов вузов 58,3 тыс. человек;

- учащиеся профтехучилищ 30,2 тыс. человек;

- неработающие 244,6 тыс, человек.

Общая стоимость - 27.690.200,0 тыс. рублей.

III. Гарантированный перечень видов медицинской
помощи финансируемый за счет средств
государственных, общественных организаций,
учреждений, предприятий и других хозяйствующих
субъектов с любыми формами собственности,
а также личных средств граждан

1. Первичная медицинская помощь:

1.1. Доврачебная помощь:

- при острых и обострении хронических заболеваний;

- при травмах, отравлениях и несчастных случаях.

1.2. Скорая медицинская помощь при:

- внезапных заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни больного;

- острых тяжелых заболеваниях;

- родах;

- несчастных случаях, отравлениях и травмах.

1.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь:

- оказание помощи и лечение при острых и обострении хронических заболеваний;

- оказание помощи и лечения при травмах, отравлениях и несчастных случаях;

- диагностика и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение;

- организация и проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослому неработающему населению;

- диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных мероприятий и профилактических мероприятий;

детям от 0 до 14 лет, включая логоневрозы;

подросткам от 15 до 18 лет, включая логоневрозы;

учащимся и студентам очных форм обучения;

беременных и рожениц;

введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов;

- инвалидов, пенсионеров, участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, лиц, подвергшихся радиоактивному воздействию при аварии на Чернобыльской АЭС;

- диспансеризация больных туберкулезом, эндокринными и онкологическими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической почечной недостаточностью, психическими, венерическими и другими заболеваниями, представляющими социальную опасность.

Примечание: Диспансеризация больных с начальными стадиями алкоголизма без потери трудоспособности, без социальной дезадаптации, групп риска по алкоголизму и наркомании осуществляется за счет средств фонда добровольного медицинского страхования или личных средств граждан.

2. Лечение и диагностика острых профессиональных отравлений и производственных травм.

3. Стоматологическая помощь (за исключением стоматологической помощи лицам моложе 18 лет, студентов, учащихся очных форм обучения, пенсионерам, инвалидам, инвалидам, матерям, имеющих детей в возрасте до 3-х лет, а также неотложной стоматологической помощи больным, лечения неотложных форм кариеса зубов, гингивитов, заболеваний слизистой оболочки рта и новообразований челюстно-лицевой области).

4. Стационарная помощь:

- больным с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни пациента или окружающих за исключением:

- инфекционных больных;

- беременных и рожениц;

- абортов по медицинским и социальным показаниям;

- онкологических больных.

Примечание. Стационарная помощь при алкоголизме и наркомании после ликвидации острых состояний (после 7-10 дней стационарного лечения) осуществляется за счет фонда добровольного медицинского страхования или личных средств граждан.

Всего работающих - 1175,2 тыс. человек,

в том числе:

промышленность - 405,8 тыс. человек

строительство - 142,4 тыс. человек сельское

хозяйство - 72,2 тыс. человек

транспорт - 106,7 тыс. человек

бюджетные учреждения - 217,4 тыс. человек

кооперативы - 16,9 тыс. человек

малые предприятия - 2,1 тыс. человек

прочие предприятия - 211,5 тыс. человек.

Общая стоимость - 9492200,0 тыс. рублей.

IV. Лекарственная помощь, финансируемая из средств
бюджета выделяемого на здравоохранение

1. Группы населения, которым все медикаменты для амбулаторного лечения выдаются бесплатно (по рецепту врача):

- многодетным семьям на детей в возрасте до 3 лет (от 3 до 6 лет за счет территориального фонда социальной защиты);

- больные дети в возрасте до 16 лет;

- инвалиды с детства в возрасте до 16 лет;

- дети, пострадавшие при аварии на Чернобыльской АЭС;

- бывшие несовершеннолетние (в возрасте до 16 лет на момент освобождения) узники фашистских концлагерей;

- инвалиды Великой Отечественной войны (ИОВ) и приравненные к ним по льготам инвалиды.

Примечание: ИОВ получают бесплатно также лекарственные растительные средства, минеральные воды (оплачивается только стоимость посуды), медицинские пиявки, телескопические очки, предметы ухода за больными (мочеприемники, калоприемники, лечебные пояса "Варитекс" и "Жибо"), магнитоформные аппликаторы, противоболевые стимуляторы, ЭТНС, эластические бинты и чулки. Хирургические больные из числа ИОВ получают также перевязочные материалы.

- инвалиды I группы и неработающие инвалиды II группы (по рецепту врача), а при наличии соответствующих медицинских показаний - перевязочными материалами и отдельными изделиями медицинского назначения;

- инвалиды III группы, признанные в установленном порядке безработными, имеют право на приобретение по рецепту врачей отдельных лекарственных средств и изделий медицинского назначения с 50 % скидкой;

- участники Великой Отечественной войны;

- родители и жены военнослужащих, погибших вследствие ранения, контузии и увечья, полученных при защите СССР или при исполнении иных обязанностей военной службы, либо вследствие заболеваний, связанных с пребыванием на фронте;

- граждане из числа бывших военнослужащих-интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан и на территориях других стран;

- коренное население (эвенки, тофы), проживающие на территории Катангского, Казачинско-Ленского, Качугского, Нижнеудинского районов;

- лица, заболевшие лицевой болезнью в результате аварии на Чернобыльской АЭС и при выполнении работ по ликвидации ее последствий. Семьи граждан погибших или умерших в результате аварии и ликвидации ее последствий;

- лица, принимавшие в 1986-1987 гг. участие в работах по ликвидации последствий аварий на Чернобыльской АЭС в пределах 30-километровой зоны (зоны отселения) этой станции (в том числе временно направляемые или командированные), включая военнослужащих воинских частей и военнообязанных запаса, призванных на специальные сборы, привлеченных к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий указанной аварии, независимо от места дислокации и выполняемых работ, а также занятые в тот же период на эксплуатационных и других работах на этой электростанции, получают все лекарственные препараты.

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Иркутской области от 17 июля 1995 г. N 169 в пункт 2 Раздела IV настоящей Программы внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых медикаменты больным выдаются бесплатно:

- онкологические и гематологические заболевания;

- диабет;

- ревматизм (для проведения противорецидивного лечения бициллином);

- болезнь Бехтерева;

- пузырьчатка, системная (острая) красная волчанка;

- системные, хронические тяжелые заболевания почек;

- сифилис;

- лепра;

- туберкулез;

- состояние после операции по протезированию клапанов сердца (антикоагулянты);

- гепатоцеребральная дистрофия и фенилкетонурия;

- острая перемежающая порфирия (препарат адения);

- шизофрения и эпилепсия;

- психические заболевания (инвалиды I и II группы, а также больным, работающим в лечебно-производственных мастерских психиатрических и психоневрологических учреждениях);

- муковисцидоз;

- бронхиальная астма;

- тяжелая форма бруцеллеза (антибиотики);

- ревматоидный артрит;

- миастения;

- миопатия;

- мозжечковая атаксия Шарко-Мари;

- инфаркт миокарда (первые 6 месяцев);

- пересадка сердца, печени;

- детский церебральный паралич;

- раннее половое развитие;

- системные хронические тяжелые заболевания кожи.

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан (за исключением групп населения и больных, которым при амбулаторном лечении производится бесплатный отпуск медикаментов).

3. Питание детей - 370000,0 тыс. рублей.

Общая стоимость - 1270000,0 тыс. рублей.

V. Перечень платных медицинских услуг, оказываемых
за счет средств государственных, общественных
организаций, учреждений, предприятий и других
хозяйствующих субъектов, с любыми формами
собственности, а также личных средств граждан

1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые сверх гарантированного перечня видов медицинских услуг по инициативе граждан.

2. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из стационара, дневные стационары.

3. Лечение сексологической патологии.

4. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.

5. Лечение логоневрозов у лиц после 18 лет. 6. Все виды профилактических медицинских осмотров, включая работающих.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

7. Медицинское обеспечение пионерских, оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.

8. Судебно-медицинские освидетельствования в порядке личной инициативы граждан.

9. Кератетомия (за исключением выполняемой по медицинским показаниям).

10. Лечение алкоголизма:

- после ликвидации острого состояния, острой абстиненции с применением психотерапевтических, психокоррекционных и реабилитационных методик с участием психологов и психотерапевтов;

- обрывы запоев и псевдозапоев на дому, купирование острой алкогольной и наркотической интоксикации на дому.

11. Санаторно-курортная помощь (за исключением гарантированных видов помощи).

12. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных, видов заболеваний, социальных групп, которым определены льготы по лекарственному обеспечению).

13. Косметологические услуги.

14. Гомеопатическое лечение.

15. Коррекция зрения с помощью очков и контактных линз.

16. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым предусмотрено специальными решениями правительства).

17. Консультации по вопросам здорового образа жизни (оптимальный двигательный режим, физическая культура, психогигиена, рациональное питание, профилактика вредных привычек, личная гигиена и др.).

18. Услуги центров здоровья.

19. Обучение приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, ухода за больными.

20. Медико-психологическая помощь.

21. Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями.

22. Аборта, кроме абортов по медицинским и социальным показаниям.

23. Массаж (оздоровительный, общеукрепляющий).

24. Обследование по направлению спортивных обществ, кроме детей до 14 лет, подростков от 15 до 18 лет, спортсменов Олимпийского резерва.

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Иркутской области от 17 июля 1995 г. N 169 в Раздел VI настоящей Программы внесены изменения

См. текст Раздела в предыдущей редакции

VI. Фонды здравоохранения в соответствии со статьей 11
Закона РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР" формируются фонды здравоохранения

1. Областной фонд здравоохранения.

Медицинские учреждения и мероприятия по здравоохранению финансируемые из областного фонда здравоохранения:

- областная психиатрическая больница N 1;

- областная психиатрическая больница N 2;

- областная психиатрическая больница N 3;

- областной психонаркологический диспансер;

- областная туберкулезная больница;

- областной противотуберкулезный диспансер;

- областное бюро судебно-медицинской экспертизы;

- областное патологоанатомическое бюро;

- санатории;

- бюро медицинской статистики;

- областная станция переливания крови;

- база и склады спецмедснабжения;

- областной центр по оказанию медицинской помощи при экстремальных ситуациях;

- медицинские училища;

- санитарная авиация;

- областная научно-медицинская библиотека;

- музей медицины;

- областной диспансер "Здоровье";

- областной центр по СПИД;

- подготовка медицинских кадров для областных медицинских учреждений (специализация, усовершенствование);

- финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ (областных);

- финансирование научных исследований по социальным заказам;

- централизованная оплата дорогостоящего медицинского оборудования и транспорта;

- спецавтотранспорт;

- противоэпидемические мероприятия, профилактические прививки (централизованное приобретение бакпрепаратов, вакцин, сывороток и т.п.);

- областной онкологический диспансер;

- областная детская больница;

- областной кожно-венерологический диспансер;

- областной эндокринологический диспансер;

- развитие материально-технической базы областных медицинских учреждений (строительство, реконструкция);

- оплата слухопротезирования для категорий лиц, которым установлены льготы;

- централизованная бухгалтерия комитета здравоохранения администрации области;

- технический надзор комитета здравоохранения администрации области;

- дом ребенка.

Финансовые средства областного фонда здравоохранения - 4827758,0 тысячи рублей.

2. Областной резервный фонд здравоохранения. Резервный фонд формируется за счет отчислений 10% от бюджета, выделяемого на здравоохранение.

Резервный фонд направляется на:

- оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, катастрофах, массовых заболеваниях;

- оплату кардиохирургических операций и операций по пересадке органов и тканей, протезирования крупных сосудов, реплантация пальцев и сегментов конечностей, операций с обширными резекциями печени, операции при катаракте с пересадкой хрусталика, операции пангистероэктомии и других дорогостоящих операций;

- оплату пребывания в областных учреждениях по экстренным и неотложным состояниям лиц из других территорий и без определенного места жительства;

- оплату проезда и лечения больных за пределами Иркутской области -выравнивание условий оказания медицинской помощи населению по обязательному страхованию.

Финансовое обеспечение программы обязательного страхования в 1993 г.:

1. Бюджет выделяемый на здравоохранение:

а) гарантированные виды медицинских услуг для неработающего населения, работающих в бюджетных организациях - 227690200,0тыс. руб.

б) лекарственная помощь - 1270000,0 тыс. руб.

в) областной фонд здравоохранения - 4827758,0 тыс. руб.

г) областной резервный фонд здравоохранения - 4496019,0 тыс. руб.

2. Страховые взносы предприятий - 9492200,0 тыс. руб.

Итого - 47776177,0 тыс. руб.

Расходы на 1 жителя в год - 16291 руб.

Расчеты произведены по ценам на 01.01.93 г. без капвложений и подлежат корректировке ежеквартально с учетом инфляции.

Добровольное медицинское страхование осуществляется по договорам за счет средств учреждений, предприятий, организаций независимо от форм собственности, а также личных средств граждан.