Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Принятие граждан на учет

в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых

по договорам социального найма"

	от _______________________________________________
	ФИО
	__________________________________________________
	проживающего (ей) по адресу

                               Заявление

      Прошу поставить меня и членов моей семьи в количестве _____________

____________ человек: ___________________________________________________

                               (указать родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на учет граждан в качестве нуждающихся в  жилых  помещениях по  договорам

социального найма.

      Я и члены моей семьи занимаем _____________________________________

                      (комнату, квартиру общей/жилой площадью, кв.метров)

________________________________________________________________________,

расположенную по адресу: ________________________________________________

     Других жилых помещений я и члены моей семьи не имеем (имеем) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения,

              в т.ч. принадлежащие на праве собственности)

      Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние  5  лет

я и члены моей семьи не совершали (совершали) ___________________________

_________________________________________________________________________

              (если совершали, указать вид и дату сделки)

      Я и члены моей семьи имеем  (не  имеем)  льготы  на  предоставление

жилых помещений  (право  на  дополнительную  жилую  площадь,  обеспечение

жилыми помещениями вне очереди и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения об имуществе

                         1. Недвижимое имущество

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Вид имущества

Вид собственности

Адрес

Площадь кв.м.

Стоимость (руб.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Примечание: Указываются жилые дома, квартиры, комнаты, дачи, гаражи

и иные строения и сооружения, а также земельные участки

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

                       1.2. Транспортные средства

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности

Место регистрации

Стоимость (руб.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной собственности

и собственности членов моей семьи составляет _______________________ руб.

              2. Сведения о доходах, полученных за период

           с _______________ 200_ г. по ___________ 200 _ г.

_________________________________________________________________________

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Вид дохода

Размер дохода

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Итого доход семьи за период с _________________ по ________________

составляет _________________________________________ руб.

      Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и выдачу  сведений,

указанных в заявлении.

      Я   и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на проверку указанных в

заявлении сведений.

      Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия на  учет,

ежегодно (в период с 1 октября по 1 декабря) мы обязаны:

      - подтвердить заявленные нами сведения

      - документально информировать об изменениях по месту учета.

      Я и члены  моей  семьи  предупреждены,  что  будем  сняты  с  учета

в  установленном  порядке  в  случае  утраты  оснований,   дающих   право

на получение жилого помещения по договору социального найма, в том  числе

при выявлении изменений имущественной и жилищной обеспеченности.

      Я и члены  моей  семьи  предупреждены,  что  будем  сняты  с  учета

в случае выявления сведений, не соответствующих  указанным  в  заявлении,

но послуживших основанием для принятия на учет.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      4. ________________________________________________________________

      5. ________________________________________________________________

      6. ________________________________________________________________

      7. ________________________________________________________________

      8. ________________________________________________________________

      9. ________________________________________________________________

      10. _______________________________________________________________

      11. _______________________________________________________________

      12. _______________________________________________________________

      13. _______________________________________________________________

      14. _______________________________________________________________

      15. _______________________________________________________________

      16. _______________________________________________________________

      17. _______________________________________________________________

      Подпись  заявителя  и  всех  совершеннолетних  дееспособных  членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дата подачи заявления: _______________________________