Приложение N 4. Форма отчета по льготному зубопротезированию муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Иркутска

ГАРАНТ:

См. форму Отчета в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Постановлению мэра г. Иркутска

от 16 марта 2000 г. N 031-06-294/0

Форма отчета
по льготному зубопротезированию
муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Иркутска

Утверждаю

Начальник департамента

здравоохранения

администрации г. Иркутска

___________ Л.Н.Короткевич

Отчет по льготному зубопротезированию
от____________________________________
(наименование лечебного учреждения)
за _________________20__г.
(месяц)

N п/п	Ф.И.О.	Домашний адрес	N и дата выписки счета	Сумма по счету (руб.)	Оплата через кассу сумма, N и дата, приходного ордера (руб.)	Дата протезирования
Итого:

     Главный врач                   Подпись                   (Ф.И.О.)

                           М.П.

     Главный бухгалтер              Подпись                   (Ф.И.О.)

И.о. заместителя мэра

М.Е.Кощеев

И.о. начальника департамента

социальной защиты

И.Ю.Бурова