Приложение 1. Заявление о регистрации (перерегистрации) препарата

Приложение 1

                               Заявление

     Прошу   зарегистрировать    в    Российской    Федерации    препарат

_________________________________________________________________________

1. Заказчик _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (юридическое (физическое) лицо,

_________________________________________________________________________

                              государство)

2. Адрес заявителя, телефоны, телекс и др. ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Представитель заявителя ______________________________________________

__________________________________________ (Ф.И.О., адрес, телефон, факс)

4. Сведения о препарате:

4.1. Общепринятое название ______________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Торговое название __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Состав: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Лекарственная форма ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Назначение _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.6. Наличие патента (авторского свидетельства) на препарат, его номер___

_________________________________________________________________________

4.7. Разработчик препарата ______________________________________________

__________________________________________________ (адрес, телефон, факс)

4.8. Производитель препарата ____________________________________________

__________________________________________________ (адрес, телефон, факс)

Заявитель   гарантирует   оплату   экспертизы   и    регистрации,  а  при

необходимости - испытаний препарата.

Заявка подана:

" ___ " ____________ г.

                                                 Подпись заявителя

Печать                                     (Ф.И.О., занимаемая должность)