Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 22 декабря 1997 г. N 51-ОЗ

Подписной лист Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижением кандидатом в депутаты (члены) __________________________________________________________________ (наименование представительного или иного выборного органа _______________________________________________________________ местного самоуправления муниципального образования) По избирательному округу _ _____ (если выборы проводятся по одномандатным округам) гражданина_______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) родившегося "___"_______________________________19__________ года, работающего __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________, (должность или род занятий) проживающего в __________________________________________________, (наименование населенного пункта) выдвигающегося __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (избирателем, группой избирателей, избирательным объединением)
N п/ п	Ф. И. О.	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (иного заменяющего документа)	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись
1.
2.
..
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчества, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи) Кандидат:_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)