Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 21 ноября 2011 г. N 177-МПР в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

(с изменениями от 20 мая 2009 г., 21 ноября 2011 г.)

          В управление министерства социального развития,

   опеки и попечительства Иркутской области по социальному развитию по

_________________________________________________________________________

гр. _____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью

_________________________________________________________________________

                           день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г.

_________________________________________________________________________

ул. _______________________________, дом ______________, кв. ____________

дата регистрации __________________, номер телефона ____________________.

Данные паспорта заявителя:

Серия ________ N ________, выдан (кем и когда) __________________________

                               Заявление

     В соответствии с Постановление# администрации Иркутской области от 3

декабря 2007 г. N 281-па прошу предоставить меру социальной  поддержки  в

виде единовременной выплаты многодетным  матерям,  награжденным  Почетным

знаком "Материнская слава", в размере 150 000 рублей.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия, удостоверяющего личность заявителя#
2	Копия удостоверения к Почетному знаку "Материнская слава"

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

Выплату прошу перечислить в _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование банка или иной кредитной организации)

на текущий счет N _______________________________________________________

"____"_____________ 20 ____                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Документы _____________________________ приняты "___"___________ 20 __ г.

Регистрационный N _________

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________