Приложение 1. Наряд-допуск на проведение ремонтных работ

Приложение 1

________________________              __________________________________

Наименование предприятия              Наименование подрядной организации

Наряд-допуск
на проведение ремонтных работ

1. Производство, цех (корпус) __________________________________________

2. Место проведения работ ______________________________________________

3. Объем (тыс. руб.) и содержание работ ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Непосредственный  руководитель   работ   от   подрядной   организации

________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

5. Ответственный за подготовку и  сдачу оборудования (объекта) в  ремонт

от заказчика ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

6. Мероприятия   по   подготовке   оборудования   (объекта)   в   ремонт

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Подготовительные работы выполнены в полном объеме.

Оборудование (объект) подготовлено к ремонту

________________________________________________________________________

                 (подпись ответственного за подготовку, дата)

8. Оборудование (объект)  принято в ремонт.  С объемом и условиями работ

ознакомлен _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

          (подпись непосредственного исполнителя работ, дата)

9. Мероприятия,    обеспечивающие    безопасность    проведения    работ

N п/п	Перечень мероприятий	Ответственные за выполнение мероприятий (должность, Ф.И.О.)	Отметки о выполнении (подпись)

10. Первичный инструктаж  в объеме  инструкции по технике  безопасности,

производственной санитарии  и пожарной  безопасности цеха N __________ с

рабочими   и     специалистами      подрядной      организации    провел

________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись)

11. Текущий инструктаж  с ремонтным  персоналом о мерах безопасности при

выполнении работ провел ________________________________________________

                    (подпись непосредственного руководителя работ, дата)

12. Список  лиц, прошедших текущий инструктаж и допущенных  к выполнению

работ.  С   условиями   выполнения   работ   ознакомлен,  инструктаж  по

безопасному ведению работ получен.

Профессия	Ф.И.О.	Подпись	Профессия	Ф.И.О.	Подпись

13. Начальник цеха _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись, дата)

14. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску:

а) _____________________________________________________________________

б) _____________________________________________________________________

в) _____________________________________________________________________

г) _____________________________________________________________________

д) _____________________________________________________________________

е) _____________________________________________________________________

15. Ежедневный допуск к работе.

Дата	Результаты анализа воздушной среды*	К работе допущены			Работы закончены
		Время (час, мин)	Подпись		Время (час, мин)	Подпись начальника смены
			нач. смены	непосред. рук. раб.

______________________________

* Только в случае необходимости по разделу 4 (п. 4.8) Положения.

16 Работа выполнена в полном объеме, ремонтный персонал выведен из цеха,

материалы,   инструменты,   посторонние   предметы   из   ремонтируемого

оборудования и цеха убраны. Наряд-допуск закрыт.

"___" _____________ ________ г.

Непосредственный руководитель работ ____________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

Начальник смены (мастер) _______________________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

Механик (энергетик) цеха _______________________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)