Приложение. Подписной лист местного референдума

Приложение

к Закону Иркутской области

от 17 декабря 1996 г. N 55-оз

Подписной лист
местного референдума

__________________________________________________________________ (наименование соответствующего муниципального образования) __________________________________________________________________ (наименование объединения, образовавшего инициативную группу; заполняется в соответствующем случае) __________________________________________________________________ (номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной группы)

Мы нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума с формулировкой вопроса:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Паспортные данные	Дата подписи	Подпись
1.
10.

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, место жительства,серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи) ______________(подпись и дата) Председатель инициативной группы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа председателя инициативной группы) (подпись и дата) ______________________________