Приложение N 5. Анкета участника юбилейного конкурса журналистов и фотографов "Золотая запятая" 2011 года на лучшие произведения, посвященные городской тематике

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 24 октября 2011 г. N 031-06-2475/11

                                Анкета*                                  

       участника юбилейного конкурса журналистов и фотографов            

        "Золотая запятая" 2011 года на лучшие произведения,              

                  посвященные городской тематике                         

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Псевдоним (если есть) ______________________________________________

     Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

     Домашний адрес с индексом почтового отделения ______________________

_________________________________________________________________________

     Домашний, мобильный, рабочий телефоны ______________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)** ______________

_________________________________________________________________________

     Номер страхового пенсионного свидетельства** _______________________

     ИНН** ______________________________________________________________

     Название работы, название СМИ, разместившего работу, дата публикации

(выхода в эфир):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Адрес,  электронная  почта  и  телефон  редакции (ий),  разместившей

(их) конкурсные работы __________________________________________________

     Дата подачи работ на конкурс _______________________________________

     Состав  поданного  пакета  документов (кол-во  дисков, копий работ и

пр.): ___________________________________________________________________

___________________

      * все   пункты  анкеты  обязательны для заполнения. Если какой-либо

документ  был утерян, либо никогда не был в наличии у конкурсанта, то это

указывается.  Если  строки  оставляются  пустыми, работы, поданные данным

претендентом, к рассмотрению приниматься не будут.

      ** если  конкурсант не заполняет данные пункты, в случае присвоения

ему призового места выдача денежных призов производиться не будет в связи

с невозможностью формирования бухгалтерской отчетности.