Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 7 ноября 2012 г. N 118-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

(с изменениями от 7 ноября 2012 г.)

                             Подписной лист

    Выборы депутатов ________________________________________________

                         (наименование представительного органа

                        муниципального образования в соответствии

                           с уставом муниципального образования)*

                     "__" __________________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                         (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                     объединения с указанием наименования

                                           избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________ _____________________________________________,

            (гражданство)             (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего _____________________________

              (дата рождения)         (место работы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

 или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои

  полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

     наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                       с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                      выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    В    случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в

подписном    листе   после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о

судимости  кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом  2 статьи 33 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации" указал свою принадлежность к политической

партии  либо  иному  общественному  объединению  и  свой  статус в данной

политической  партии  либо  данном  общественном объединении, сведения об

этом  указываются  в  подписном  листе  после сведений о месте жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.

     ___________________

     *  Текст  подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.