Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 июля 2010 г. N 271-МПР настоящий порядок дополнен приложением 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку предоставления отдельным категориям граждан

меры социальной поддержки по обеспечению протезами

(кроме зубных протезов и эндопротезов)

и ортопедической обувью

                             Начальнику управления министерства

                             социального развития, опеки и попечительства

                             Иркутской области по________________________

                             от__________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего (ей) по адресу:

                             район, город, поселок_______________________

                             улица_______________________________________

                             дом _____________________, кв.______________

                             тел.________________________________________

                                Заявление                                

      Прошу  предоставить  меру   социальной   поддержки  по  обеспечению

протезами  (кроме зубных протезов и эндопротезов) и ортопедической обувью

в   соответствии   с   Законом  Иркутской области от 17 декабря 2008 года

N 106-оз "О  социальной  поддержке  отдельных  групп населения в оказании

медико-социальной помощи в Иркутской области" (наименование изделия)

      ___________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

      ___________________________________________________________________

        (дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

      согласно справки учреждения здравоохранения от "___" _____ 200__ г.

      Дата заполнения "____" ______________ 200___ г.

      Подпись _________________

      Специалист, принявший заявление   _________________________________

                                                (подпись, Ф.И.О.)

      Дата _____________________________