Приложение 3. Направление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 июля 2010 г. N 271-МПР настоящий порядок дополнен приложением 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку предоставления отдельным категориям граждан

меры социальной поддержки по обеспечению протезами

(кроме зубных протезов и эндопротезов)

и ортопедической обувью

К-1 (выдается на руки, остается на предприятии)

В ФГУП "Иркутское протезно-ортопедическое предприятие"

Управление  министерства  социального  развития,  опеки  и попечительства

Иркутской области

___________________________________________________________города, района

                              Направление N _______

                     от"_____" __________________ 200__ г.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства, _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения, __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N, серия документа, удостоверяющего личность

Справка учреждения здравоохранения

от "_____" ______________ 200___ г.

форма оплаты:

бесплатно, оплата в размере 50%

(нужное подчеркнуть)

________________________________

подпись заявителя

Дата заполнения "____" __________ 200___ г.

Начальник  управления   министерства    социального    развития,    опеки

и попечительства Иркутской обл. _______________ М.П.

                                     подпись

_________________________________________________________________________

К-2 (прилагается к отчету в МСРОиП области)

Корешок направления N __________

выданного   управлением   министерства   социального   развития,    опеки

и попечительства Иркутской области

_________________________________________________________________________

города, района

от "____" _____________________ 200___ г.

подлежит возврату в МСРОиП области

Ф.И.О. _______________________________

______________________________________

расшифровка видов услуг

итого к оплате _______________________________

подпись пациента ____________________________

Директор ФГУП "Иркутское протезно-ортопедическое предприятие"

__________________________ Ф.И.О.

М.П.    "____" ___________ 200___ г.