Приложение 2. Акт комиссионного обследования сведений о доходах и составе семьи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 8 апреля 2013 г. N 60-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку предоставления отдельным категориям граждан

меры социальной поддержки по обеспечению протезами

(кроме зубных протезов и эндопротезов)

и ортопедической обувью

K-1 (выдается на руки, остается в организации) В _________________________________________________________________________________ (наименование организации) Направление N _______ от "____" _____________ 20___ г. Ф.И.О. гражданина ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Место жительства _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Дата рождения _______________________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность N _________________________, выдан __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Справка учреждения здравоохранения от "____" _____________ 20___ г. Форма оплаты: бесплатно; оплата в размере 50% (нужное подчеркнуть) Подпись гражданина __________________________________________________________________________________________ Начальник управления министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по _____________________________ (подпись) М.П. --------------------------------------------------------------------------------------------- K-2 (прилагается к отчету в министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) Корешок направления N _______, выданного управлением министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ от "____" __________________ 20____ г. подлежит возврату в министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области Ф.И.О. гражданина ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Расшифровка видов услуг ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Итого к оплате: ___________________________________________________ Подпись гражданина _______________________________________________ Руководитель организации (подпись) М.П. "____" _____________ 20____ г.