Приложение 9. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома металлов

Приложение 9
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области "Об
утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги по
предоставлению, переоформлению, прекращению
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов,
цветных металлов на территории Иркутской
области"

	Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области
	____________________________________________________
	от _________________________________________________
	(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
	в лице ______________________________________________
	(должность, ФИО)
	____________________________________________________
	____________________________________________________

                                Заявление

 о предоставлении дубликата лицензии от ___________________ N _________

на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома __________ металлов

     Заявитель:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

     в лице _____________________________________________________________,

                               (должность, ФИО)

действующего на основании ___________________, в связи с утратой лицензии

от ___________________________ N _________________ на заготовку, хранение,

переработку и реализацию лома _____________ металлов, просит предоставить

дубликат указанного документа.

     Приложение:  документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии.

     Дата "___" ____________________ 20 __ г.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

____________________	___________________	_____________________________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)
М.П.