Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома металлов в связи с преобразованием юридического лица.

Приложение 5
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области "Об
утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги по
предоставлению, переоформлению, прекращению
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов,
цветных металлов на территории Иркутской
области"

	Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области
	____________________________________________________
	от _________________________________________________
	(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
	в лице ______________________________________________
	(должность, ФИО)

                 Заявление о переоформлении лицензии

 от __________________ N ________________ на осуществление деятельности

 по заготовке, хранению, переработке и реализации лома _________________

          металлов в связи с преобразованием юридического лица.

Заявитель (указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике):

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (прежний адрес)
5.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (новый адрес)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя
10.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
12.	Контактный телефон, факс
13.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
14.	Адрес электронной почты

     в лице ____________________________________________________________,

                                (должность, ФИО)

действующего на основании __________________________, просит предоставить

лицензию от ______________ N ______________ на осуществление деятельности

по заготовке, хранению, переработке и реализации лома ___________________

металлов в связи с преобразованием юридического лица.

     Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.

     Дата "___" ____________________ 20 __ г.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

____________________	___________________	_________________________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)
М.П.