Приложение 1. Заявление на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение 1

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 24 июня 2011 г. N 72-МПР

                                            Руководителю органа

                                            управления здравоохранением

                                            муниципального образования

                                            __________________________

                                                 (наименование МО)

                                            Ф.И.О._____________________

                                            от ________________________

                                                    (Ф.И.О. полностью)

                                            проживающего по адресу:

                                            ___________________________

                                            Конт. тел._________________

                                   Заявление                             

          на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение       

      Прошу  выделить  путевку  на санаторно-курортное лечение моему (ей)

 ________________________________________________________________________

                  (степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

 ________________________________________________________________________

             (N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Наличие инвалидности (указать с какого года)_______________________

_________________________________________________________________________

      Категория    семьи:   неполная,    многодетная,   малообеспеченная,

работников бюджетной сферы (подчеркнуть нужное).

      Уведомлен (а),  что в случае отказа от санаторно-курортной путевки,

обязан (а) возвратить путевку по месту получения не позднее 5 календарных

дней до начала срока заезда в санаторий, указанного в путевке.

"____" ____________2011 г.

подпись