Приложение N 1. Заявление на издание сертификата ключа подписи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 2 ноября 2011 г. N 031-06-2502/11 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
К Регламенту предоставления услуг
Удостоверяющего центра
электронной цифровой подписи
органов местного самоуправления
города Иркутска, муниципальных
учреждений и предприятий
(с изменениями от 2 ноября 2011 г.)

Заместителю председателя комитета по вопросам информатизации комитета по экономике администрации г.Иркутска А.Б.Щербакову От ____________________________________ _______________________________________ _______________________________________

                                 Заявление

                 на издание сертификата ключа подписи

      На основании приказа N _________________ от "____" ________ 20___г.

прошу   изготовить   ключевую   пару   (открытый  и  закрытый  ключи)  на

программно-аппаратных средствах удостоверяющего центра,  а  также  издать

сертификат ключа подписи для ведения обмена электронными документами:

Наименование организации		________________________________________________
Ф.И.О. (указывается полностью в Именительном падеже)		________________________________________________
Эл. почта (E-mail)		________________________________________________
Местонахождение (юр. адрес):		________________________________________________
Должность		________________________________________________

Область применения сертификата: внутренний электронный документооборот.

      Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся   в   настоящей   заявке,   а  также  иных  данных,  которые

в   соответствии   с   ФЗ   "Об   электронной   цифровой  подписи"  могут

предоставляться в Удостоверяющий центр для внесения их в сертификат ключа

подписи.

      Обязуюсь соблюдать Регламент предоставления  услуг  Удостоверяющего

центра  электронной  цифровой  подписи  органов  местного  самоуправления

города Иркутска, муниципальных  учреждений  и  предприятий  и  Инструкцию

пользователя сертификата ключа подписи.

_____________________________________	_________________________	_________________
[Должность]	[личная подпись]	Ф.И.О.

                                    М.П. от"___" ____________ 20______ г.