Приложение N 3. Разрешение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на снос зеленых насаждений"

     Заполняется в 2-х экземплярах

                               Разрешение

на снос зеленых насаждений, расположенных на территории города Иркутска

     дата выдачи "___" ___________ 20__ г.                      г.Иркутск

     Заявитель __________________________________________________________

                  (ФИО физического лица, ФИО, должность руководителя,

_________________________________________________________________________

            наименование юридического лица, адрес, телефон)

     Разрешается:

N	Местоположение зеленых насаждений	Порода (вид)	Количество шт.	Диаметр (на высоте 1,3 м)	Качественное состояние	Результаты обследования

Сроки производства работ: с ________________ по _________________________

Основание: ______________________________________________________________

Разрешение выдал: _______________________________________________________

                           (ФИО, должность, телефон, подпись)

Разрешение получил: _____________________________________________________

                                 (ФИО, должность, подпись)

                                                                     М.П.