Приложение N 1. Заявка на получение бюджетной ссуды

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

бюджетных ссуд коммерческим

организациям,муниципальным унитарным

предприятиям и учреждениям

Заявка на получение бюджетной ссуды ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование проекта) Прошу предоставить бюджетную ссуду в сумме ------------------ сроком на ____________________________ под обеспечение в форме _______________________________ для финансирования инвестиционного проекта. При этом сообщаю следующие сведения: ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЕМЩИКЕ 1.Название предприятия (организации) - заемщика (организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование) 2. Подробный юридический адрес 3. Телефон, факс, е-mail 4. Банковские реквизиты 5. Объем и структура собственного капитала 6. Общая численность работников (за последние 3 года) 7. Объем реализации продукции (в натуральном и денежном выражении за последние 3 года) 8. Руководитель предприятия (ФИО, телефон) 9. Ответственный за проект (контактное лицо, телефон) ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ: 1. Краткое описание инвестиционного проекта (2-3 предложения) 2. Общая стоимость проекта 3. Сроки реализации проекта 4. Источники финансирования проекта (в денежном и % соотношении, с разбивкой по годам) СТРУКТУРА И ИСТОЧНИКИ ВОЗВРАТА БЮДЖЕТНОЙ ССУДЫ 1. Размер предполагаемой ссуды, срок действия, процентная ставка и условия погашения ссуды 2. Источники погашения ссуды 3. Обеспечение возврата ссуды со стороны Заемщика (залог, гарантии или другое обеспечение, меры по снижению рисков инвестора и поручителя) ИНФОРМАЦИЯ О КРЕДИТОРАХ* (если планируется использовать заемные средства из других источников) 1 Название (организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование) 2. Подробный юридический адрес 3. Телефон, факс, е-mail 4. Банковские реквизиты 5. Руководитель (ФИО, тел.) 6. Ответственный за проект (контактное лицо. ФИО, тел.) 7. Сумма кредита 8. Срок кредита 9. Процентная ставка 10. Источники погашения кредита *При отсутствии кредитора указа на необходимость его поиска с учетом требований проекта СПИСОК ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВКЕ Кроме того, Заемщик и Кредитор готовы предоставить дополнительные сведения, необходимые для проведения экспертизы проекта, органам городского самоуправления г. Иркутска и (или) официально назначенным ими экспертам. Руководитель предприятия (организации) (подпись) Главный бухгалтер (подпись, печать)

Первый заместитель мэра -

Председатель Комитета

по экономике и финансам

Г.Д.Зюбр