Приложение N 1. Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1

к Положению о порядке выдачи лицензии за

розничную продажу алкогольной продукция на

территории Иркутской области

Регистрационный N _____

от ___________ 1999 года

                                Заявление

                   на получение лицензии на розничную

                      продажу алкогольной продукции

_______________________________________________________________________ (для юридического лиц - полное в сокращенное наименование, его организационно-правовая форма; _______________________________________________________________________ для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., паспортные данные; _______________________________________________________________________ свидетельство о государственной регистрация; вид собственности) расположенный__________________________________________________________ (юридический адрес) _______________________________________________________________________ телефон_______________телефакс________________телекс___________________ Расчетный счет N_____________________ в отделении______________________ ______________________________________банка МФО________________________ Кор.счет в ГУ РКЦ РФ__________________валютный счет N__________________ в банке________________________________________________________________ Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции c содержанием этилового спирта до 13 процентов (более 13 процентов) в объеме реализуемой готовой продукции___________________________________ (нужное подчеркнуть) Территория, на которой будет осуществляться____________________________ _______________________________________________________________________ (территория города, района) _______________________________________________________________________ (местоположение филиалов, структурных подразделений) _______________________________________________________________________ Срок действия лицензии_________________________________________________ Перечень прилагаемых к заявлению документов: 1._____________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________ 4._____________________________________________________________________ 5._____________________________________________________________________ 6._____________________________________________________________________ 7._____________________________________________________________________ С условиями и требованиями лицензирования, Законами, Правилами и Положениями, регулирующими розничную торговлю алкогольной продукцией, знаком (а) и обязуюсь выполнять Подпись руководителя _______________________ М.П. "_____" ___________1999 г.