Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму Листа в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Иркутской области

от 15 декабря 1999 г. N 1-ОЗ

                             Подписной лист

 _______________________________________________________________________

 ___________________________________________________________наименование

 муниципального образования, а в случае отзыва депутата, иного выборного

 лица, избранного по округу, включающему часть территории муниципального

 образования, также номер округа.

 Сбор подписей осуществляет инициативная группа, зарегистрированная

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 наименование зарегистрировавшей комиссии и дата регистрации инициативной

 группы

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение о проведении голосования

 по вопросу об отзыве

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 наименование должности, а также фамилия, имя и отчество выборного лица,

 которое предлагается отозвать, избранного по избирательному округу N____

 (в случае отзыва депутата, иного выборного лица, избранного по округу,

 включающему часть территории муниципального образования).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (заменяющего его документа)	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
... ... ...

     Подписной лист удостоверяю:

 _______________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

 заменяющего его документа, дата и подпись члена инициативной группы,

 собиравшего подписи

 ____________________________

         Подпись и дата

 Председатель инициативной группы:

 __________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или

 заменяющего его документа

 ____________________________

         Подпись и дата