Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 24 марта 2000 г. N 15-ОЗ

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

 Законодательного Собрания Иркутской области по избирательному округу

 N_______________

 гражданина______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

 родившегося "___" _________19__ года,

 работающего ____________________________________________________________

              (основное место работы или службы, занимаемая должность

 _______________________________________________________________________,

   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

 проживающего по адресу_________________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

 выдвигающегося__________________________________________________________

                 (избирателем, группой избирателей, избирательным

 ________________________________________________________________________

                               объединением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (или заменяющего его докумен та) и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

 Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, адрес

 ________________________________________________________________________

        места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

            документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

 Кандидат в депутаты: __________________________________________