Приложение 1. Акт проверки бытовых условий

ГАРАНТ:

См. форму Акта в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Приложению N 1

к Постановлению мэра г.Иркутска

от 12 февраля 2001 г. N 031-06-173/1

                         Администрация г.Иркутска

                                    Акт

                         проверки бытовых условий

     1. Гражданина ______________________________________________________

     (социальный статус) ________________________________________________

     (трудоспособность) _________________________________________________

     проживающего _______________________________________________________

     2. Члены семьи и родственники, совместно проживающие

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Трудоспособность и доход	Степень родства	Год рождения

     3. Размер дохода на члена семьи ___________ руб.___________________*

     при необходимом прожиточном минимуме

     4. Какими мерами социальной поддержки пользуется:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. В чем выражена просьба заявителя:

     в заявлении ________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     при посещении ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте (семья

        погибшего, инвалида ВОВ, пенсионера и т.д.):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. На месте произведена проверка бытовых условий, при этом

        установлено следующее:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Наличие лиц, обязанных по закону содержать заявителя:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Наличие источников дополнительного дохода (дача, садовый участок,

        автомобиль, гараж и т.д.)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Обследование произвели специалист отдела социальной защиты комитета

     по управлению ______________________________________________________

     округом г.Иркутска

     1. ___________________ ФИО ___________ (должность) _________________

          (подпись)

     2. ___________________ ФИО ___________ (должность)__________________

          (подпись)

     " ______ " _________________ 200 ___ г.

     Подпись заявителя

     * - заполняется после получения документов, указанных в п.6.2

           Положения

                               Заключение

                  управления соцзащиты населения округа

     Начальник департамента соцзащиты

     администрации г.Иркутска ___________________________________________

     Начальник управления соцзащиты _____________________________________

     Начальник отдела соцзащиты _________________________________________

Заместитель мэра

С.И.Дубровин

Начальник департамента

соцзащиты населения

Г.Д.Родина