Приложение N 1. Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке

выдачи лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции на территории

Иркутской области

                                         Регистрационный N ______________

                                      от "______" ___________ 200 __ года

                                Заявление

               на получение лицензии на розничную продажу

                          алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

     (для юридического лица - полное и сокращенное наименование, его

_________________________________________________________________________

                     организационно-правовая форма;

_________________________________________________________________________

    для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., паспортные данные;

_________________________________________________________________________

    (свидетельство о государственной регистрации; вид собственности)

_________________________________________________________________________

         (юридический адрес юридического лица, место жительства

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

телефон    __________________    телефакс   ___________________    телекс

Расчетный счет N _____________ в отделении ______________________________

банка МФО _________________________ Кор.счет  в ГУ РКЦ РФ _______________

валютный счет N _____________ в банке ___________________________________

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Территория, на которой будет осуществляться _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (территория города, района)

_________________________________________________________________________

          (местоположение филиалов, структурных подразделений)

Срок осуществления  деятельности   по   розничной   продаже   алкогольной

продукции

_________________________________________________________________________

Перечень  прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,  регулирующими  розничную  торговлю  алкогольной продукцией,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

Подпись руководителя ____________________

"_____" _____________ 200 ____ года                     М.П.