Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Иркутской области

от 5 апреля 2001 г. N 17-ОЗ

Подписной лист
Выборы Губернатора Иркутской области

"___" ___________________ года

       Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    избирателем

(инициативной    группой    избирателей)    кандидатом    на    должность

Губернатора  Иркутской  области  гражданина  Российской  Федерации

________________________________________________________________________,

родившегося  ___________________________________________________________,

работающего  ___________________________________________________________,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность;

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего _____________________________________________________

/---------------------------------------------------------------------------------\

| N   |  Фамилия, |  Год рождения |    Адрес   | Серия, номер  | Подпись |  Дата  |

|п/п  |    имя,   |   (в возрасте |    места   | и дата выдачи |         |внесения|

|     | отчество  |   18 лет -    | жительства |паспорта или   |         |подписи |

|     |           |   число и     |            |заменяющего    |         |        |

|     |           |месяц рождения)|            |его документа  |         |        |

|-----+-----------+---------------+------------+---------------+---------+--------|

|  1  |           |               |            |               |         |        |

|-----+-----------+---------------+------------+---------------+---------+--------|                                                                           |

|  2  |           |               |            |               |         |        |

|-----+-----------+---------------+------------+---------------+---------+--------|

|  3  |           |               |            |               |         |        |

\---------------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи  паспорта или  заменяющего  его  документа  лица,      собиравшего

подписи,  его собственноручная  подпись и дата ее    внесения)

     Кандидат: ____________________________________________________

    ______________________________________________________________

     (фамилия,  имя,   отчество,  собственноручная  подпись  и  дата   ее

внесения)

      Примечание.  В    случае    наличия   у  кандидата   неснятой   или

непогашенной   судимости   в   подписном   листе    указываются     номер

(номера)    и  наименование  (наименования)  статьи  (статей)  Уголовного

кодекса  Российской  Федерации,   на  основании  которой  (которых)   был

осужден   кандидат,   а   также   статьи   (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с  Основами  уголовного  законодательства  Союза

ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

если  кандидат  был осужден в соответствии с указанными  законодательными

актами   за   деяния,  признаваемые  преступлением действующим  Уголовным

кодексом Российской Федерации,  с  указанием наименования  этого  закона.

В  случае наличия у кандидата помимо гражданства   Российской   Федерации

гражданства    иностранного

государства    это    отражается    в   подписном   листе   с   указанием

наименования соответствующего иностранного государства.