Приложение N 3. Форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 9 августа 2012 г. N 031-06-1614/12

                              Форма разъяснения

                        субъекту персональных данных

                 юридических последствий отказа предоставить

                           свои персональные данные

     Настоящим разъясняем Вам, что ______________________________________

     (Указывается орган местного самоуправления города Иркутска)

     в целях

     ____________________________________________________________________

     (Указываются цели обработки персональных данных)

     необходимы следующие Ваши персональные данные:

     ____________________________________________________________________

     В соответствии с федеральным законом "О персональных данных", органы

 местного самоуправления города Иркутска обязаны получить Ваше согласие

на обработку перечисленных персональных данных в вышеуказанных целях.

     В случае Вашего отказа предоставить согласие на обработку Ваших

персональных данных:

     ____________________________________________________________________

    (Указываются юридические последствия для субъекта персональных данных

 в случае его отказа предоставить согласие на обработку персональных

данных, например, невозможность предоставления органом местного

самоуправления города Иркутска муниципальной услуги)

  _______________________________     __________________    _____________

 (должность работника структурного      (дата, подпись)      И.О. Фамилия

подразделения органа местного

самоуправления города Иркутска,

давшего разъяснение)