Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 11 апреля 2013 г. N 63-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

(с изменениями от 20 мая 2009 г., 21 ноября 2011 г., 11 апреля 2013 г.)

     В    территориальное    подразделение    (управление)   министерства

социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по

     от гр.

     (фамилия,  имя  и (если имеется) отчество заявителя полностью, день,

месяц и год рождения)

     Зарегистрирована по адресу:

     дата    регистрации    ________________________    номер    телефона

____________________

     Данные паспорта заявителя:

     Серия _________ N _____________,

     выдан (кем и когда)

_________________________________________________________________________

                            Заявление

     В  соответствии  с постановлением администрации Иркутской области от

3  декабря  2007  года  N  281-па "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий    граждан    в  Иркутской  области"  прошу  предоставить  меру

социальной  поддержки  в виде единовременной выплаты многодетным матерям,

награжденным  Почетным  знаком  "Материнская  слава",  в  размере 150 000

рублей.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Количество страниц
1.
2.
3.

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

Выплату прошу перечислять в _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование банка или иной кредитной организации)

на счет N _______________________________________________________________

______________________________________ "____" _________________ 20     г.

                (Подпись)

Расписка - уведомление

Документы ______________________________ приняты "___" _________ 20      г.

Регистрационный N ______

Подпись лица, принявшего документы ___________________".