Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Постановлению мэра г.Иркутска
от 13 марта 1995 г. N 36/179

                                Заявление

               Прошу выдать лицензию на розничную торговлю

           винно-водочными изделиями на территории г.Иркутска

     Сроком на _______________________ с ________________________________

для предприятий и организаций:

     Полное наименование предприятия или организации ____________________

_________________________________________________________________________

     Номер, дата и место выдачи регистрационного свидетельства __________

_________________________________________________________________________

     Местонахождение, телефон ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер расчетного счета и отделение банка ___________________________

_________________________________________________________________________

для физических лиц:

     Номер, дата,  место выдачи свидетельства о  регистрации  физического

лица в качестве предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные __________________________________________________

                               (номер, серия, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Место прописки _____________________________________________________

     Номер расчетного счета и отделение банка ___________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к заявлению _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата                                           Подпись

     Примечание. К   заявлению   прилагаются:   копия   свидетельства   о

государственной регистрации предприятия - для юридических лиц,  или копия

свидетельства о государственной регистрации физического лица  в  качестве

предпринимателя  -  для  физических лиц;  местонахождение,  режим работы,

наименование торговых точек,  согласованные  отделом  торговли  городской

администрации и администрацией соответствующего административного округа;

документ об оплате лицензионного сбора.

     Заявление поступило в отдел лицензирования администрации г. Иркутска

"_____" __________________ 19___ г.

     Регистрационный номер__________________

                               Заключение

                       о возможной выдаче лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________