Приложение 4. Анкета-заявка на участие во Всероссийском юниорском лесном конкурсе "Подрост"

Приложение 4

                              Анкета-заявка

     на участие во Всероссийском юниорском лесном конкурсе "Подрост"

1. Название работы: ____________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

2. Номинация: __________________________________________________________

3. Фамилия, имя отчество автора (-ов) (полностью) ______________________

4. Статус автора: обучающийся / педагог / учреждение

                        (ненужное зачеркнуть)

5. Дата рождения _______________________________________________________

6. Домашний адрес (с индексом) _________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

7. Место   учебы  (общеобразовательное  учреждение,  класс)  или  работы

   (организация, должность) ____________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

8. Учреждение, направляющее работу (полное  название, адрес с  индексом,

   телефон, факс, E-mail) ______________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

9. Объединение обучающихся (школьное лесничество, кружок, клуб и т.п.)

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

10.Фамилия, имя,  отчество  руководителя  и  консультанта  работы  (если

   имеются) ____________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

11. Должность, место работы руководителя _______________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   Примечания __________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

Дата заполнения "___" _________ 200__ г.              Подпись __________