Приложение N 2. Подписной лист городского референдума

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению "О городском референдуме в г.Иркутске"

                              Подписной лист

                          городского референдума

     г. Иркутск

     __________________________________________________________________

           (порядок образования инициативной группы: наименование

               объединения, образовавшего  инициативную группу,

                 собрание граждан по месту жительства и т.п.)

     __________________________________________________________________

                   (номер регистрационного свидетельства

                  и дата регистрации инициативной группы)

         Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу  о  проведении

     городского референдума с формулировкой вопроса:

     _________________________________________________________________.

N/N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подпи- си	Подпись
1

         Подписной лист удостоверяю: __________________________________

     __________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

     номер паспорта  или  заменяющего  его документа лица,  собиравшего

     подписи)

         Уполномоченный инициативной группы: __________________________

     __________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

     номер паспорта   или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

     инициативной группы)

                                             (подпись и дата)