Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке проведения обследования

фактического состояния условий и охраны труда

соискателя лицензии на осуществление отдельных

видов деятельности

                                     Первому заместителю мэра г.Иркутска,

                                       Председателю Комитета по экономике

                                      и финансам администрации г.Иркутска

                                Заявление

     Прошу провести обследование фактического состояния условий и  охраны

труда и выдать акт обследования

                   Основные сведения о соискателе лицензии:

     1. Наименование  организации  и  организационно-правовая  форма (для

юридического  лица),  Ф.И.О.   (для   индивидуального   предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     2. Номер свидетельства государственной регистрации: ________________

     3. Юридический и почтовый адрес: ___________________________________

     4. Телефон, факс: __________________________________________________

     5. Вид собственности: ______________________________________________

     6. Лицензируемый вид деятельности: _________________________________

     7. Окончание срока действия, имеющейся лицензии: ___________________

     8. Списочная численность работников: _______________________________

     9. Наличие и численность профсоюзной организации: __________________

     10. Фактическое месторасположение производственной базы: ___________

     11. Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ______

_____________________ Ф.И.О.

                      (подпись, печать)

И.о. председателя Комитета по экономике и финансам

В.В.Попов