Приложение N 1. Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке выдачи лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                                 Регистрационный N ______

                                            от "_____" ________ 200 __ г.

Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

       (для юридического лица - полное и сокращенное наименование,

                   его организационно-правовая форма;

_________________________________________________________________________

    для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., паспортные данные)

_________________________________________________________________________

    (свидетельство о государственной регистрации, вид собственности)

_________________________________________________________________________

                  (юридический адрес юридического лица,

            место жительства индивидуального предпринимателя)

телефон ________________ телефакс ________________ телекс________________

расчетный счет _____________________в отделении _________________________

____________________________________банка МФО____________________________

кор.счет в ГУ  РКЦ РФ _____________________ валютный счет N______________

в банке

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать  лицензию  на  осуществление  деятельности по розничной

продаже алкогольной продукции на срок ___________________________________

территория, на которой будет осуществляться деятельность

_________________________________________________________________________

                             (город, район)

по адресу

_________________________________________________________________________

          (местоположение филиалов, структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

вид собственности (со справкой БТИ о праве собственности либо договором

аренды)__________________________________________________________________

____________________________________площадь (кв.м) ______________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Копии учредительных документов                              _____ лист

2. Копия свидетельства о государственной регистрации           _____ лист

3. Копия информационного письма Госкомстата РФ                 _____ лист

4. Свидетельство налогового органа о постановке на налоговый

   учет                                                        _____ лист

5. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по

   уплате налогов и сборов на последнюю отчетную дату          _____ лист

6. Заключение органов внутренних дел об оснащенности торговых

   и складских помещений средствами охранной сигнализации

   и охранно-пожарной сигнализации                             _____ лист

7. Заключения санэпиднадзора,   госпожнадзора и специалистов

   по охране труда и техники безопасности органов местного

   самоуправления                                              _____ лист

8. Документ, подтверждающий наличие сертифицированного прибора

   по определению подлинности специальных и акцизных марок     _____ лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,  регулирующими  розничную  торговлю  алкогольной продукцией,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

Подпись руководителя____________________(Ф.И.О.) " ____ "________200___г.

МП