Приложение 1. Форма заявления на предоставление субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку предоставления субсидий

гражданам на оплату жилья и

коммунальных услуг на территории

Иркутской области

               Форма заявления на предоставление субсидий

                  на оплату жилья и коммунальных услуг

                                Заявление

от "___"_______________200__ г.                 N________________________

Я_______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий (ая) по адресу:_________________________________________, дом

_____________, корпус _________, кв.__________. Паспортные данные: серия

__________________ N ___________________ выдан_______________________ кем

__________________________________________________________являющийся (ая)

нанимателем, собственником данного жилого помещения (нужное подчеркнуть),

Количество членов семьи ___________________ чел.,

Занимаемая площадь ______________________ кв.м.,

Совокупный доход _______________________ руб.,

Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.

Прилагаемые документы (нужное отметить):

/\документы, удостоверяющие личность каждого члена семьи;

\/

/\справки о доходах каждого члена семьи

\/

/\иные документы.

\/

     Точность и достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

     Даю согласие  на  проверку  сведений,  предоставленных мной в данном

заявлении и в документах, прилагаемых к заявлению.

     В случае  изменения  состава семьи или дохода обязуюсь в трехдневный

срок сообщить в уполномоченный орган и представить необходимые документы.

                                            _____________________________

                                                    подпись заявителя

Документы принял (а)

______________________________________                     ______________

(фамилия, имя, отчество)

дата

______________________________________                     ______________

              Подпись