Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

                                               Начальнику отдела жилищных

                                                   компенсаций (субсидий)

                                                   Комитета по управлению

                                            _____________________ округом

                                                 администрации г.Иркутска

                         Заявление N ___________

                  на предоставление субсидии на оплату

                  жилого помещения и коммунальных услуг

от "____" ____________ 20___ г.

     Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

дом _______, кв _______. Паспортные данные: серия и N ___________________

_______________________, выдан __________________________________________

                                           (дата выдачи)

кем ______________________________________________________________,  дата

рождения _____________________,   являющий(ая)ся   пользователем   жилого

помещения,  нанимателем,  членом  жилищного   или   жилищно-строительного

кооператива, собственником данного жилого помещения. (Нужное подчеркнуть)

     Состав семьи: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Занимаемая площадь ______________________________ кв.м.

     Размер платы    за    жилое    помещение   и   коммунальные   услуги

______________________________ руб.  с учетом суммы  полученных  льгот  в

соответствии           с           действующим          законодательством

___________________________________________ руб.

     Совокупный доход семьи ________________________________________ руб.

     Размер задолженности по оплате за  жилое  помещение  и  коммунальные

услуги ____________________________ руб.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (данные графы заполняются специалистом отдела субсидий)

     Прошу предоставить   субсидию   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг.

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

подтверждаю, что  сведения,  предоставленные мною для получения субсидии,

достоверны.

     Я предупрежден(а),  что  за представление неполной или недостоверной

информации   несу   ответственность   в   соответствии   с    действующим

законодательством  РФ  и Регламентом предоставления гражданам субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг в г.Иркутске.

     Прошу назначенную мне субсидию выплачивать:

     а) на банковский счет ____________________________________, открытый

в банке ____________________________

     б) доставкой ООО "СПА Иртас-Сервис"

     в) почтовым переводом

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Подпись представителя семьи (нанимателя, собственника)

____________________________

          Дата

Документы принял: _______________________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)

____________________________

          Дата

                              Обязательства

               гражданина, получающего субсидию на оплату

                  жилого помещения и коммунальных услуг

     1. При изменении места постоянного жительства, основания проживания,

гражданства,  состава  семьи в течение одного месяца обязуюсь представить

необходимые, подтверждающие указанный факт документы.

     2. Даю  согласие  любой  организации,  банку,  почтовому  отделению,

работодателю  (в  т.ч.  по  гражданско-правовому   договору),   налоговой

инспекции,  а  также  жилищной  организации предоставлять отделу субсидий

Комитета по управлению __________________________________________________

округом  администрации  г.Иркутска запрашиваемые названными организациями

сведения, необходимые для начисления причитающейся мне субсидии на оплату

жилого   помещения   и  коммунальных  услуг.  Согласие  действительно  на

протяжении срока предоставления субсидии на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных   услуг.   Для  запроса  может  использоваться  копия  моего

заявления.

___________________________________________

        Подпись представителя семьи

__________________________________

             Дата

Председатель Комитета

по делам горожан

Н.А.Алаева

Начальник Управления

здравоохранения и социальной

помощи населению

И.И.Губанова