Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения, индексации

и выплаты ежемесячных доплат к трудовой пенсии

по старости (инвалидности) лицам, замещавшим

областные государственные должности категории "А"

в Законодательном собрании и в особом порядке

                                                         Начальнику ГУСЗН

                                      ___________________________________

                                      От ________________________________

                                      ___________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                      (наименование должности заявителя

                                      на день увольнения)

                                      ___________________________________

                                      (наименование       областного

                                      государственного       органа,

                                      из   которого   он   уволился)

                                      Домашний адрес:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     В соответствии    со   статьей   50.1   (50.2)   Кодекса   областных

государственных  должностей  Иркутской  области   прошу   назначить   мне

ежемесячную   доплату  к  трудовой  пенсии  по  старости  (инвалидности).

Трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При наступлении обстоятельств, указанных в пунктах 5, 6 статей 50.1,

(50.2)# Кодекса областных государственных должностей  Иркутской  области,

обязуюсь в 5-дневный срок проинформировать  об  этом  главное  управление

социальной защиты населения Иркутской области.

Ежемесячную доплату прошу перечислять в

_________________________________________________________________________

(Банк или  иная  кредитная организация,  организации федеральной почтовой

связи)

N ________ на мой текущей# счет N _______________________________________

(выплачивать через   отделение связи N _______________).

К заявлению прилагаю следующие документы:

     а) копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке;

     б) справка  территориального  органа  государственного  учреждения -

Отделение Пенсионного фонда РФ по  Иркутской  области  и  Усть-Ордынскому

Бурятскому  автономному  округу  о назначении трудовой пенсии по старости

(инвалидности) и о размере ее базовой и страховой частей;

     в) справка о размере должностного оклада лица, замещавшего областную

государственную  должность,  выданная  органом   государственной   власти

области,  в  котором он замещал областную государственную должность перед

увольнением;

     г) справка   о   должностях,   периоды  службы  (работы)  в  которых

включаются в  стаж  государственной  службы  для  назначения  ежемесячной

доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности);

     д) ____________________________.

              (иные документы)

"____" _____________ 200__ г.                        _____________________

                                                      подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "____" ___________ 200__ г.  N _______________

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

зарегистрированы "____" _________________________ 200__ г.

Подпись __________________________________