Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения, перерасчета размера,

индексации и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим областные государственные должности

областной государственной службы

                                        Начальнику ГУСЗН

                                        _________________________________

                                        От ______________________________

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                        (наименование должности заявителя

                                               на день увольнения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (наименование областного

                                              государственного органа

                                             из которого он уволился)

                                        Домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        Телефон _________________________

                                Заявление

     В соответствии  со  статьей  23  Кодекса  областных  государственных

должностей Иркутской области прошу назначить мне пенсию за выслугу лет  к

трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При наступлении  обстоятельств,  указанных в пунктах 5,  6 статьи 23

Кодекса областных государственных должностей Иркутской области обязуюсь в

5-дневный  срок  проинформировать  об  этом главное управление социальной

защиты населения Иркутской области.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

_________________________________________________________________________

    (Банк или иная кредитная организация, организации федеральной

                             почтовой связи)

N ____________________ на мой текущей счет N ____________________________

(выплачивать через отделение связи N _______________).

К заявлению  прилагаю следующие документы:

а) копия трудовой книжки;

б) справка   территориального   органа   государственного   учреждения  -

Отделение Пенсионного фонда РФ по  Иркутской  области  и  Усть-Ордынскому

Бурятскому  автономному  округу  о назначении трудовой пенсии по старости

(инвалидности)  и  о  размере  ее  базовой   и   страховой   частей;

д) _____________________________________________________________________.

      (иные документы)

"___" _____________ 200__ г.                        _____________________

                                                       подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 200__ г. N _________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

зарегистрированы "___" _____________ 200__ г.

Подпись ______________________