Приложение N 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Закону Иркутской области

от 11 декабря 2003 г. N 72-ОЗ

                              Подписной лист

     "___"___________ 200 __ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

                      (фамилия, имя и отчество)

родившегося ___________________________________________________________ ,

                                (дата рождения)

работающего ___________________________________________________________ ,

            (основное место работы или службы,  занимаемая  должность,  в

            случае отсутствия  основного  места  работы  или службы - род

            занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (район, город,  иной  населенный пункт,  где находится место

             жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта   или

документа,  заменяющего паспорт гражданина,  с указанием наименования или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия   на  непостоянной  основе,  в  подписном   листе  указываются

сведения об этом одновременно с указанием наименования  представительного

органа.

     В случае  наличия  у  кандидата  неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи  (статей)  Уголовного  кодекса Российской Федерации,  на основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден в соответствии с

указанными законодательными актами за деяния,  признаваемые преступлением

действующим   Уголовным   кодексом   Российской  Федерации,  с  указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     В подписном  листе  указываются  также  принадлежность   кандидата к

общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении  о

согласии  баллотироваться  в  соответствии  со  статьями  53,   54 Закона

Иркутской области  "О  муниципальных  выборах  в  Иркутской   области", и

сведения о его статусе в этом общественном объединении.

     В подписном  листе  могут  также  указываться  по  желанию кандидата

сведения  о  его  принадлежности  к   коренному   малочисленному   народу

Российской  Федерации,  если  избирательный округ образован на территории

компактного проживания такого народа,  определенной  законом  области,  и

кандидатом  были  представлены  необходимые  документы  в соответствии со

статьей 55 Закона Иркутской области "О муниципальных выборах в  Иркутской

области".