Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту по
лицензированию деятельности по
проведению экспертизы
промышленной безопасности

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Бланк организации соискателя лицензии

                   ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

     Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N от____)

на осуществление___________________________________________________________

     (наименование лицензируемого вида деятельности  с указанием  критериев

       отнесения деятельности к лицензируемой и видов надзора)

Заявитель__________________________________________________________________

(для юридического лица - полное и (в  случае,  если   имеется)  сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица)

Реквизиты__________________________________________________________________

(для юридического лица - место его нахождения, адреса   мест   и   названия

объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)

Телефон_______________________         Факс____________________

Данные о регистрации_______________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического  лица

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений   о  юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе________________________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на____листах.

"____"______________200_ г.

____________________________        ___________________________________

        (подпись)                   (должность и Ф.И.О. руководителя

                                    организации)