Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области

3.1.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится из средств, полученных страховщиком от ТФОМС для оплаты медицинских услуг, по стоимости одного посещения к специалисту соответствующего клинического профиля по тарифам, утверждаемым областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС в пределах объемов, утвержденных в установленном порядке государственным (муниципальным) заказом.

3.1.2. Стоматологические поликлиники (отделения) финансируются из средств, полученных страховщиком от ТФОМС для оплаты медицинских услуг, по стоимости УЕТ, утвержденной областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС.

3.1.3. Стационарозамещающие виды помощи, предоставляемые в амбулаторно-поликлинических учреждениях (дневной стационар, центр амбулаторной хирургии) финансируются из средств, полученных страховщиком от ТФОМС для оплаты медицинских услуг, по тарифам, утвержденным областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС.

3.1.4. Оплата медицинских услуг, оказываемых Иркутским областным диагностическим центром и НИИ Медико-экологических проблем зрения (НИИ МЭПЗ), производится из средств, полученных страховщиком от ТФОМС для оплаты медицинских услуг, по посещениям (услугам), стоимость которых утверждена областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС, в пределах утвержденных квот, установленных государственным (муниципальным) заказом.

3.1.5. Оплата одного диспансерного наблюдения, одного случая профилактического осмотра осуществляется по соответствующему установленному тарифу, независимо от количества врачебных посещений.

3.2.1. Данный порядок оплаты амбуаторно-поликлинической помощи включает оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов), а также внешние консультации и обследования, оказанные застрахованным гражданам.

3.2.2. Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи по подушевым нормативам производится с учетом половозрастного состава прикрепленного населения и категории МУ, определенной сертификатом медицинского учреждения, выданным областной лицензионно-аккредитационной комиссией. Для расчета поло-возрастной поправки используются данные о структуре прикрепленного контингента, утвержденной "Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". Расчет финансирования каждого амбулаторно-поликлинического учреждения по подушевому нормативу с учетом коэффициента дифференциации производится в соответствии с методикой, изложенной в Приложении N 1.

3.2.3. Прикрепление (открепление) застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническим учреждениям (АПУ), учет и отчетность по количеству прикрепленных граждан в АПУ осуществляется в соответствии с "Порядком регистрации и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, для получения первичной медико-санитарной помощи в Иркутской области" (Приложение N 2).

3.2.4. Стоматологические поликлиники (отделения) финансируются из общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, сформированного страховщиком по стоимости УНТ, утвержденной областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС.

3.2.5. Стационарозамещающие виды помощи предоставляемые в АПУ (дневной стационар, центр амбулаторной хирургии) финансируются из общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, сформированного страховщиком по тарифам, утвержденным областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС.

3.2.6. Оплата медицинских услуг, оказываемых Иркутским областным диагностическим центром и НИИ МЭПЗ, производится из общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, сформированного страховщиком при предъявлении реестров по посещениям (услугам), стоимость которых утверждена областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС, в пределах утвержденных квот, установленных государственным (муниципальным заказом)#.

3.2.7. Финансирование медицинской помощи, оказанной поликлинической службой, не имеющей прикрепленного населения (учреждения, отделения, перечень которых утвержден областной согласительной комиссией), осуществляется из общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, сформированного страховщиком по посещениям, стоимость которых утверждена областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС.

3.2.8. Расчеты за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную застрахованным в МУ, к которым они не прикреплены, осуществляются по стоимости 1 посещения, согласованной в установленном порядке областной согласительной комиссией, в соответствии с "Порядком финансовых взаиморасчетов за амбулаторно-поликлиническую помощь в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области" (Приложение N 3).

3.2.9. За эффективную профилактическую деятельность производится дополнительное финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений (по итогам квартала) из средств специального фонда, сформированного в Исполнительной дирекции ТФОМС в пределах средств нормированного страхового запаса.

3.2.10. Исполнительная дирекция (филиал) ТФОМС производит дополнительное финансирование, которое распределяется комиссией с участием представителей территориальных органов управления здравоохранением между АПУ с учетом коэффициента достижения результата (КДР), рассчитанному по модели оценки эффективности (МОЭ) (Приложение N 4).

Значения показателей МОЭ утверждаются областной согласительной комиссией. При необходимости утвержденные стандарты МОЭ могут быть пересмотрены в установленном порядке.

Методика расчета коэффициента достижения результата и пример расчета приведены в Приложении N 4. Дополнительное финансирование распределяется среди МУ, по итогам работы которых сложились коэффициенты достижения результата от 1,0 до 0,9. АПУ, у которых КДР составил 0,89 и ниже, дополнительного финансирования не получают.

В случае, если АПУ предоставляет недостоверные сведения относительно показателей МОЭ, то оно снимается с рассмотрения.

4.1.1. Стационарозамещающие виды помощи (койки дневного пребывания в стационарах), финансируются из средств, полученных страховщиком от ТФОМС для оплаты медицинских услуг, в сложившихся объемах, по тарифам, утвержденным областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС.

Сумма по предъявленным реестрам на выполненный объем стационарозамещающих видов медицинской помощи оплачивается полностью, на 100 % для стимулирования развития ресурсосберегающих технологий в здравоохранении.

4.1.2. Оплата медицинских услуг Иркутского филиала МНТК "Микрохирургии глаза" производится из средств полученных страховщиком от ТФОМС для оплаты медицинских услуг по согласованным тарифам в соответствии с категориями операций и по утвержденным квотам в разрезе территориальных образований Иркутской области, установленных ТФОМС и Комитетом здравоохранения области.

4.2.1. оплата медицинских услуг стационаров производится из средств, сформированных страховщиком для оплаты стационарной помощи (средства оплаты стационарной помощи) за пролеченного больного по средней стоимости 1 койко-дня в профильном отделении по тарифам, установленным Областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС, в пределах объемов, утвержденных государственным (муниципальным) заказом.

4.2.2. Стационарозамещающие виды помощи (койки дневного пребывания в стационарах), финансируются из средств, сформированных страховщиком для оплаты стационарной помощи (средства оплаты стационарной помощи) в сложившихся объемах, по тарифам, утвержденным областной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС.

Сумма по предъявленным реестрам на выполненный объем стационарозамещающих видов медицинской помощи оплачивается полностью, на 100 % для стимулирования развития ресурсосберегающих технологий в здравоохранении.

4.2.3. Оплата медицинских услуг Иркутского филиала МНТК "Микрохирургии глаза" производится из средств, сформированных страховщиком для оплаты стационарной помощи (средства оплаты стационарной помощи), по согласованным тарифам в соответствии с категориями операций и по утвержденным квотам в разрезе территориальных образований Иркутской области, установленных ТФОМС и Комитетом здравоохранения области.