Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке и условиях

осуществления социального обслуживания

на дому областными государственными

учреждениями социального обслуживания

                                      Руководителю учреждения социального

                                      обслуживания

                                      от ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      район, город, поселок _____________

                                      улица _____________________________

                                      дом _____, кв. _____, тел. ________

                                Заявление

     Прошу принять меня _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доходы семьи ____________________________________________________________

     С порядком  и  условиями социального обслуживания на дому ознакомлен

(а) и согласен (а).

     Дата заполнения "____" ____________ 200  г

     Подпись __________________________________