Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов, связанных с погребением реабилитированного лица

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                                           Руководителю  территориального

                                           подразделения  уполномоченного

                                           органа

                                           по ___________________________

                                           от ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                           ______________________________

                                           Дата рождения: _______________

                                           Домашний адрес: ______________

                                           район, город, поселок ________

                                           улица ________________________

                                           дом ____ кв. ____ тел. _______

                                Заявление

             о возмещении расходов, связанных с погребением

                         реабилитированного лица

                   (с изменениями от 21 ноября 2007 г.)

     Прошу в  соответствии  с Законом Иркутской области от 3 декабря 2004

года N 79-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц  и  лиц,

признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области",

Положением  о  порядке  возмещения  расходов,  связанных  с   погребением

реабилитированных    лиц,   утвержденным   постановлением   администрации

Иркутской области от _____________ N ______ возместить расходы, связанные

с погребением реабилитированного лица ___________________________________

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. умершего лица

дата регистрации смерти реабилитированного _____________________________.

                                                (число, месяц, год)

     Суммы в возмещение расходов по  погребению  реабилитированного  лица

прошу доставить через __________________________________________________.

                  (организация федеральной почтовой связи (указать номер

                  почтового отделения), банк (указать наименование банка

                  и номер лицевого счета), иная организация)

     К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

__________________                                  _____________________

      Дата                                            Подпись заявителя

Документы приняты "___" ___________ 200 г.    ___________________________

                                                     Подпись специалиста

                                          территориального подразделения

                                                  уполномоченного органа

_________________________________________________________________________

                              линия отреза

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

приняты "____" ___________________ 200 г.       подпись _________________

Недостающие документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________