Приложение N 3. Медицинская карта гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарное учреждение

ГАРАНТ:

См. форму Медицинской карты в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению о порядке и условиях

осуществления социального обслуживания

областными государственными стационарными

учреждениями социального обслуживания

                            Медицинская карта

          гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание

                        в стационарное учреждение

Наименование лечебного учреждения _______________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Группа инвалидности (причина инвалидности) ______________________________

_________________________________________________________________________

Справка федерального учреждения МСЭ N ________ от _______________________

Отметка   о    проводившемся    стационарном    (амбулаторном)    лечении

_________________________________________________________________________

         (наименование лечебного учреждения, в котором гражданин

                   проходил лечение, вид заболевания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка  о  пройденном  санаторно-курортном  лечении ____________________

_________________________________________________________________________

                   (вид санаторно-курортного лечения)

_________________________________________________________________________

Осмотр специалистами:

1. Терапевт (расширенный диагноз) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

2. Фтизиатр (расширенный диагноз) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

3. Хирург (расширенный диагноз) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

4. Онколог (расширенный диагноз) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

5. Невролог (расширенный диагноз) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

6. Дерматовенеролог (расширенный диагноз) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

7. Нарколог (расширенный диагноз) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

8. Отоларинголог (расширенный диагноз) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

9. Окулист (расширенный диагноз) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

10. Гинеколог (для женщин) (расширенный диагноз) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

11. Психиатр  (расширенный  диагноз,  состоит  ли  на диспансерном учете)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

Прилагаются анализы:

- анализ крови на сахар,

- анализ крови RW,

- бактериологический анализ на кишечную группу,

- мазок на BL,

- общий анализ крови,

- общий анализ мочи,

- флюорография органов грудной клетки,

- ЭКГ,

- анализ кала на я/глист.

Медицинская карта  действительна  в  течение  одного  года со дня выдачи,

анализы действительны в течение 10 дней со дня выдачи.

Дата выдачи медицинской карты _________________________  200__ г.

Главный врач больницы (поликлиники) _____________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

                                                     М.П.