Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о порядке и условиях

осуществления социального обслуживания

областными государственными стационарными

учреждениями социального обслуживания

                                          Руководителю       департамента

                                          социальной   защиты   населения

                                          по ____________________________

                                                     (город, район)

                                          от ___________________________,

                                                   (Ф.И.О. законного

                                               представителя гражданина)

                                          _______________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          Паспорт серии ______ N ________

                                          выдан _________________________

                                          _______________________________

                                Заявление

     Прошу принять гр. __________________________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина)

на ____________________________  социальное  обслуживание  в стационарное

     (постоянное,  временное)

учреждение в  связи  с  его  (ее)  нуждаемостью  в постоянном постороннем

уходе.  С порядком и условиями социального  обслуживания  в  стационарном

учреждении,  перечнем  предоставляемых социальных услуг,  их содержанием,

условиями и правилами  их  оказания,  а  также  с  правилами  внутреннего

распорядка содержания в стационарном учреждении ознакомлен и согласен.

     Дата заполнения ________________________

     Подпись ________________________________