Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания гражданина

ГАРАНТ:

См. форму Акта в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению о порядке и условиях

осуществления социального обслуживания

областными государственными стационарными

учреждениями социального обслуживания

                                   Акт

       обследования жилищно-бытовых условий проживания гражданина

Настоящий акт составлен специалистами:

_________________________________________________________________________

                 (наименование ДСЗН, Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по прописке _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Совместно проживает с ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Дата освидетельствования МСЭ ____________________________________________

Срок переосвидетельствования ____________________________________________

Характеристика степени самообслуживания (нужное подчеркнуть):

- передвигается самостоятельно,

- передвигается с помощью трости, костылей,

- передвигается с помощью коляски,

- находится на постельном режиме,

- способен соблюдать личную гигиену,

- способен готовить себе пищу.

Размер пенсии __________________________ Размер ЕДВ _____________________

Стаж работы _____________________________________________________________

Образование ______________________________ специальность ________________

Краткая   характеристика    материально-бытовых    условий    проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие судимости _______________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись гражданина ________________________________

Подпись специалистов

________________________________________________________________________

                                                           МП

Дата заполнения акта ______________________________