Приложение N 4. Заявление на проведение приемочных испытаний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту Федеральной
службы по экологическому, технологическому и
атомному надзору по исполнению
государственной функции по выдаче
разрешений на применение конкретных видов
(типов) технических устройств на опасных
производственных объектах

Образец заявления на проведение приемочных испытаний
(оформляется на бланке организации - заявителя)

N ____               дата

                                                     В Федеральную службу

                                      по экологическому, технологическому

                                                       и атомному надзору

                                    (территориальный орган Ростехнадзора)

                               Заявление

     Прошу разрешить проведение приемочных испытаний

     ____________________________________________________________________

         (наименование технического устройства)

     Данное техническое устройство предназначено для применения на_______

     ____________________________________________________________________

    (приводится краткая характеристика опасных производственных объектов)

     Сообщаю данные об организации-заявителе.

     Полное и сокращенное наименование организации_______________________

     ____________________________________________________________________

     Должность и ФИО руководителя организации____________________________

     ____________________________________________________________________

     Место нахождения, юридический и почтовый адреса организации_________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Идентификационный номер_____________________________________________

     Контактные телефоны, факс и адрес электронной почты_________________

     К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

     ____________________________________________________________________

     Подпись руководителя

     организации-заявителя

     (заверяется печатью)