Приложение 2. Медицинская карта ребенка-инвалида, оформляемого на социальное обслуживание в детский дом-интернат

ГАРАНТ:

См. форму Карты в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению

                            Медицинская карта

        ребенка-инвалида, оформляемого на социальное обслуживание

                         в детский дом-интернат

Наименование лечебного учреждения _______________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка-инвалида _________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Справка федерального учреждения МСЭ N _____________ от __________________

Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении _____________

_________________________________________________________________________

      (наименование лечебного учреждения, в котором ребенок-инвалид

                   проходил лечение, вид заболевания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр специалистами:

1. Педиатр (расширенный диагноз) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

2. Фтизиатр (расширенный диагноз) _______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

3. Хирург (расширенный диагноз) _________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

4. Невролог (расширенный диагноз) _______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

5. Психиатр (расширенный диагноз) _______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

6. Отоларинголог (расширенный диагноз) __________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

7. Окулист (расширенный диагноз) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

8. Стоматолог (расширенный диагноз) _____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

9. Дерматовенеролог (расширенный диагноз) _______________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

10. Гинеколог (расширенный диагноз) - для девочек старше 14 лет _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

11. Нарколог (расширенный диагноз) - по показаниям ______________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. врача, личная печать)

12. Заключение клинико-экспертной комиссии   психиатрического  учреждения

_________________________________________________________________________

Прилагаются анализы:

- общий анализ крови,

- общий анализ мочи,

- анализ на я/глист,

- анализ на дизентерийную группу,

- анализ мазка из зева, носа на дифтерию,

- анализ крови на ВИЧ,

- УMCC,

- флюорография  органов  грудной  клети  (для  детей  младше  15  лет  по

показаниям).

Медицинская карта  действительна  в  течение  одного  года со дня выдачи,

анализы действительны в течение 10 дней со дня выдачи.

Дата выдачи медицинской карты ________________ 200__ г.

Главный врач больницы (поликлиники) __________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

                                                                     М.П.